상  담  신  청  서

yc19 -도봉-

작성자	본인·보호자

※만14세 미만의 경우 보호자(법정대리인)께서 작성 부탁드립니다.

※개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집․이용․제공함의 동의를 구합니다.                                                                 □ 동의함 □ 동의하지 않음

1. 기본 정보

※작성된 내용은 ‘상담’ 진행시에만 활용되며, 다른 목적으로 활용되지 않습니다. (해당내용을 기록하거나 ○표 해주세요)

기본정보	이 름		성별	남 · 여	신청일	년 월 일
	생년월일	년 월 일		나이

※(만 14세 미만의 경우) 만 14세 미만 아동의 경우 아래 신청서 내용 작성에 대한 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

기본정보	의뢰인/교사 연락처
	현 주 소
	연 락 처	휴대전화						이메일
		집 전 화						비상 연락번호
가족사항	이름		관계				연령			직업			동거여부		종교
학교·학업	학 교 : 학교 학년 / 학교에 다니지 않음											결석일수 : (학년기준으로)
	성 적 : 상 · 중 · 하					공부에 대한 흥미 : 많다 · 보통이다 · 없다
	현재 교사와의 관계 : 좋다 · 보통이다 · 나쁘다								담당 교사 연락처
	전학경험 : 있다·없다				가출경험 : 있다 · 없다						아르바이트 : 하고 있다 · 하지 않다
의뢰사유

2. 상담신청 내용

❍ 상담을 권유한 사람은 누구입니까? : 본인, 부모, 교사, 기타(                        )

❍ 상담을 신청한 이유는 무엇입니까? 아래 내용 중 겪고 있는 어려움에 ✔체크 하거나, 기록해 주세요.

가족	일탈 및 비행	학업 및 진로	성	성격
□ 부모-자녀간의 갈등/폭력	□ 가출	□ 학업흥미부족	□ 성지식/정보부족	□ 소극적
□ 부모외 가족구성원간의 갈등	□ 학교폭력(가해)	□ 학습능력부족	□ 성욕구/성충동	□ 공격적
□ 부모의 자녀학대/방임	□ 도벽	□ 시험불안	□ 성폭력	□ 우유부단
□ 결손/재구성가정 적응문제	□ 음주	□ 학교생활부적응	□ 성피해	□ 자기중심적
□ 부모간의 갈등/폭력	□ 늦은귀가	□ 진로변경 및 전환	□ 성매매	□ 완벽
□ 기타( )	□ 비행친구와 어울림	□ 진로의식부족	□ 임신/낙태	□ 고집
	□ 기타( )	□ 진로정보탐색	□ 기타( )	□ 기타( )
		□ 기타( )
정신건강	대인관계	컴퓨터 및 인터넷 사용	생활습관/외모	그 외 기록되지 않은 것
□ 우울	□ 따돌림/왕따	□ 게임 과다	□ 나태한 생활	□
□ 위축	□ 친구관계	□ 채팅 과다	□ 소비생활 문제	□
□ 강박	□ 이성교제	□ 쇼핑 과다	□ 외모불만족	□
□ 불안	□ 교사와의 관계	□ 음란물 과다	□ 기타( )
□ 반항성 및 품행성 문제	□ 학교폭력(피해)	□ 사이버 범죄
□ 자해 및 자살충동	□ 기타( )	□ 스마트폰 과다
□주의력결핍과잉행동(ADHD)		□ 기타( )
□ 기타( )

3. 청소년상담복지센터를 알게 된 경위

※ 해당되는 곳에 ✔체크 해주세요.

❍ 우리 센터를 알게 된 경위① 타 상담 기관 ② 다른 사회단체 ③ 신문·방송 ④ 인터넷(검색 및 광고) ⑤ 114안내 ⑥부모 ⑦ 학교 및 교사 ⑧ 친척 ⑨ 친구 ⑩ 본 기관 안내문 ⑪ 기타 (       )

❍ 접수면접 시 예약한 사람

① 부모 ② 교사 ③ 본인 ④ 기타 (                              )

❍ 청소년 사이버 상담센터 이용 경험  ① 있다  ② 없다

4. 상담 받은 경험

❍ 상담을 받은 적이 있습니까? 예 · 아니오. (있다면 아래 칸에 기록해주세요.) ❍ 정신의료기관(병원)을 이용한 경험이 있습니까? 예 · 아니오. (있다면 아래 칸에 기록해주세요)
기관명	기간	방문 횟수	방문이유 또는 진단명	약복용	심리검사여부
	부터 까지	회		예 · 아니오	예 · 아니오
	부터 까지	회		예 · 아니오	예 · 아니오

5. 받고싶은 심리검사

심리검사	지능( ) 성격( ) 적성( ) 기타( )

긴 시간 동안 기록하여 주심에 감사드립니다  수고하셨습니다!

2019 년     월      일

의뢰인 :                  (서명)

도 봉 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터