< 멘토 활동 신청서 >

성 명	(남/여)		생년월일	년 월 일
주 소
연 락 처	휴 대 폰
	이 메 일
소속	학교 전공 학년
희망과목	국어, 영어, 수학, 과학, 사회, 한국사 (해당 희망과목에 표시)
줌 사용여부	가능 / 불가능 (※ 상황에 따라 온라인 멘토링 진행가능성 있음.)
활동가능 요일 및 시간	※ 평일 9~20시, 토 9~18시 사이에 가능한 시간을 작성
자기소개 및 지원동기	※ 성격, 장·단점, 멘토링 경험, 지원동기 위주로 작성.
상기 본인은 “대학생 멘토 활동” 참가를 신청합니다. 2022 년 월 일 신청인 : (인)

도봉구학교밖청소년지원센터

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❍ 개인정보 수집․이용 목적 : 꿈드림 멘토링 프로그램을 위해 활용합니다.

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‑ 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

‑ 부가 정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

❍ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

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( 동의 □   미동의 □  )

년     월    일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

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❍ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

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( 동의 □   미동의 □  )

년     월    일

위 본인   성명             (서명 또는 인)